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水针刀肩关节周围炎临床病例

浏览:0 次 编辑:andong 日期:2010-08-12 18:32:00

水针刀肩关节周围炎临床病例

肩关节周围炎(periarabduation? of? shouder)简称肩周炎,也称 “冻结肩”“漏肩风”等。因多发于50岁左右的中年人,又有“五十肩”之称。肩周炎不是独立的疾病,而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连,引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。临床上常有因创伤或制动引起的粘连造成肩部疼痛抬举受限诊断为肩周炎。肩周炎的发病与更年期的体内激素有密切关系。所以肩周炎可以描述为更年期波动下的肩关节周围软组织的炎症、粘连、挛缩所造成的疼痛和功能障碍。常因激素被动达到新的平衡,关节周围病变开始消退。所以肩周炎在12年内有不少患者可以自行康复。

局部解剖

肩关节周围的肌肉较多,分两层,前面有肱二头肌,其长头在大小结节沟内穿过,止于关节盂上缘;其短头止于喙突。肩胛下肌止于肱骨小结节,上面有冈上肌止于肱骨大结节最上面的小面,后上方有冈下肌止于肱骨大结节中部的小面,后方有小圆肌止于肱骨大结节最下面的中部的平面。在冈上肌腱和肩峰之间有肩峰下滑液囊,在关节束与三角肌之间有三角肌下滑液囊。外层是三角肌起自锁骨外1/3前缘。肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴,包绕肩关节的上、前、后和外面,向下收缩变窄成一腱,止于肱骨三角肌粗隆,冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌共同组成腱帽(或称肩袖旋转袖)。肩关节周围肌肉较多,分两层及前后群。揭开皮肤,皮下组织,可见浅层三肌肉(亦称肩外袖)和胸大肌覆盖于整个肩部,揭开浅层肌,可见肱二头肌和组成肩袖的深层肌,前面有肱二头肌,其长头腱通过结节沟起于关节盂的上缘,短头起于喙突两头会成一肌腹,向下延续为肌腹,经肘关节前方,止于桡骨头粗隆。作用:主要是屈肘关节。肩胛下肌起自肩胛下窝,肌束向上方集中,经肩关节内前方止于肱骨小结节,其作用是:上臂内收、内旋。上面有冈上肌,起自冈上窝,经肩关节囊上方止于肱骨大结节上缘,司臂外展。后上方有冈下肌起自冈下窝,肌束横行向外,经肩关节后方止于肱骨大结节中分,后方有小园肌起自肩胛骨腋缘,斜向外上,止于肱骨大结节的下分,以上两肌使上臂外旋内收。由上可知;肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块内层肌腱拥抱肩关节而形成的腱帽(或称肩袖、旋转袖)。在肩周围还有许多滑液束。较大的有冈上肌腱和肩峰之间和肩峰下滑液囊。位于三角肌下的三角肌下囊,此囊与肩峰囊相通。

病因病理

1.肩关节是全身各关节中活动范围最大的关节。但因“头大盂浅”肱骨头关节面只有1/31/4与入肩胛盂接触,其关节囊松弛,关节的稳定大部分靠肩关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量来维持,由于肌腱本身的血液供应较差,肩关节在日常生活中和工作中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压,而易发生慢性劳损。关节的硬化和挛缩使关节及周围组织的内力改变,张力增加。运动障碍,代谢受到影响,出现无菌性炎症反应。外力作用,风、寒、湿等环境变化,肌腱、肌肉、关节囊、滑囊、韧带充血水肿,炎性细胞浸润,组织液渗出而形成进一步的粘连、疤痕、组织挛缩。粘连的程度可达肩周软组织广泛性粘连、关节软骨间粘连,造成关节活动的严重受限。

??? 2.本病与内分泌变化有关,人50岁左右进入更年期,这时性激素下降80%,肾上腺皮质酮之减少10%。雌、雄性激都具有蛋白合成作用。雄激素能使肌肉肥大,减少雄激素肌肉萎缩。女性激素对运动系统的再生及代谢有协同作用。性激素的合成作用和肾上腺皮质酮的搞合成作用处于动态平衡。肌肉萎缩、关节及韧带纤维体积变小、质变致密、弹性变差硬化挛缩,关节被“冻结”。所以许多患者无明显诱因而发病。

临床表现

多数病例慢性发病,隐袭进行。常因上举外展动作引起疼痛始被注意,或夜间因体位压迫患侧肩部被痛醒。发病的速度个体差异较大。有少数患者发病速度较快。这可能与体内激素变化率及外环境作用有关。一定程度下能被很小的外伤或气候及环境变化而诱发。如行走时肩或上肢撞到行人,风扇吹肩部时间较长,空调温度太低,气候突然改变等。肩部的关节在入睡时,较其它关节所受力矩最大,人一日睡68小时,肩部持续时间就较长,因此易诱发损伤而发病。这可能肩关节比起其它关节在更年期易发病的主要原因。肩关节的疼痛可呈钝痛,刀割样痛,酸痛或冷痛等。因肱二头肌等病变,可放射至前臂。肩关节周围肌病变,可波及的组织受损,如肩胛提肌、菱形肌等,疼痛可扩大至颈、肩、背部。肩关节各方向活动受限、外展、外旋、后伸障碍最显着。如不能梳理头发、穿衣服等。特别是臂后伸、肘屈曲,臂内旋,前臂旋前这个动作(背部抓痒)严重受限。因为此时肱二头肌腱被极度的牵拉引起疼痛,加之关节囊的挛缩,关节囊的挛缩,关节的粘连使得这动作严重受限。以三角肌最为明显。一般根据不同病理过程,可分为三期。

急性期:病期约1个月,亦可延续23个月。主要临床表现是疼痛。其关节活动受限,是由于疼痛引起的肌肉痉挛,韧带、关节囊挛缩所致。肩关节尚能有相发范围的活动度。

粘连期:病程23个月。疼痛明显减轻,临床表现为肩关节活动严重受限。肩关节因肩周软组织广泛粘连、活动范围较小,做外展及前屈运动时,肩胛骨随之摆动而出现耸肩现象。

缓解期:恢复期或治愈过程,疼痛渐消失,粘连逐渐消除,肩部的活动范围逐渐增大,直至恢复正常功能。

X线检查可注意有无骨质疏松,排除其它骨与关节疾病。观察有无冈上肌钙化或大结节处有无密度增高的阴影。

本病需与肩部骨、关节、软组织的损伤,及由此而引起的肩关节活动受限的疾患相鉴别。肩周炎以50岁左右发病,而其它肩关节周围软组织损伤可在不同的年龄组,大部分有明确的外伤史及关节固定史。病理改变也有根本的不同,肩周炎属广泛性的、肌肉、纤维硬化和挛缩,是内因所引起的。其它损伤病变大部分局限在某个肌腱、滑囊、韧带,如冈上肌腱炎仅限于冈上肌腱,而出现特定的外展疼痛弧症状。或因长期固定引起的肩关节周围纤维组织生长粘连了肌腱等周围组织,但组织本身无明显的挛缩。这表现在治疗效果有很大的不同。固定引起的粘连经松解后功能恢复很快,如上肢骨折固定,去除石膏后,肩关节抬举受限,经肩关节周围用带刃针松解粘连后恢复很快。单纯的肩关节周围的滑囊炎对封闭很敏感,而肩周炎有不少对封闭不敏感,封闭数次效果不佳。

水针刀治疗

按比例配制1号松解液9ml。备用消毒滤过氧气60ml

??? 选取水针刀刀具:根据病人肌肉厚薄,选取中号或小号圆刃水针刀。

进水针刀方法:垂直进针刀法。

水针刀手法:水针刀三点三通三刀法。

??? 具体操作步骤如下:

按水针刀“一明二严三选择”操作规程,令患者坐俯于治疗台旁,按三点三通三刀法,取肩三刀治疗点:1.肩前喙突点(如图2-1)骨大结节上外侧下缘;3.盂下结节共三点。为患侧肩关节周围粘连处,即喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌抵止端、肱三头肌长头肌腱和小圆肌起点,用紫药水作标记,皮肤常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾,取10ml一次性注射器及中号或小号圆刃水针刀各一支,抽取1号松解液9ml,按垂直进针刀法刺入病灶区,直达骨面,此时患者均有强烈针刺效应-酸胀感,抽吸注射器,若无回血后,按纵行摇摆三通三刀法,纵行剥离三刀,横行摇摆三刀,每处注射1号松解液3ml

对于病程长,粘连范围广者,在水针刀松解注入的同时可以给予注入3060ml滤过氧气,用加压冲击注射法,注入后用酒精棉按柔36分钟以增强“气体剥离”术,改善病灶的充血水肿与缺氧状态,解除肌痉挛与软组织粘连现象,术毕出水针刀,创可贴贴敷。46天治疗1次,35次为1疗程。

2-1关节周围具体压痛点

注意事项

1.水针刀在喙突处治疗时,要摸准喙突,左手指切按进刀点,右手顺左指甲进针刀,防止向下方刺入伤及血管。沿喙突骨面达喙肱韧带,将其部分切断。

2.冈上肌进水针刀点要避开冈上切迹,防止伤及神经。

3.喙肩韧带点不宜过深,防止伤及锁骨下血管和肺、胸膜。

4.在大小结节间沟点水针刀横剥为主,将肱二头肌长头腱浅面的韧带推切断。

药物治疗

水针刀术后配合中药治疗。

辨证论治:本病多因年老体弱、肝肾不足、气血虚弱、筋骨失于濡养加之劳损或感受风寒、湿邪,使筋脉不通、气血瘀滞,不通则痛,造成活动受限,日久则关节囊、韧带、肌腱粘连,肌萎缩。

1.风寒型:见于此病各期,肩部窜痛,畏风寒,得温减轻,舌质淡,苔薄白,脉沉紧或弦。治则:祛风散寒,舒筋通络。方药用乌头汤加减,或中成药大活络丹1丸,每日3次。

2.瘀滞型:见于早中期。肩部疼痛,不能上举,夜不能寐,舌质有瘀斑,苔白或薄黄,脉弦或细涩。治则:行气活血、通络止痛。身痛逐瘀汤加减。

3.虚损型:见于后期劳累痛剧,气短懒言,四肢无力或头晕耳鸣,舌质淡,苔白,脉细弱或沉。治宜益气养血、荣筋通络。黄芪桂枝五物汤加减。

三维运动疗法

1.松痛点? 用松筋法松解肩前区和肩后区压痛点2min

2.让患者尽量主动运动,医者助动,下列每个动作操作12min

1)前屈上举摆动,同时用松筋法松解肱骨大结节和肩伸肌群;

2)后伸摆动,同时用松筋法松解肱骨大结节和肩屈肌群;

3)外展摆动,同时用松筋法松解肱骨大结节和肩内收肌群;

4)内收摆动,同时用松筋法松解肱肩大结节和肩外旋肌群;

5)外旋摆动,同时用松筋法松解肩上部韧带和肩内旋肌群;

6)内旋摆动,同时用松筋法松解肩上部韧带和肩外旋肌群。

3.自我锻炼疗法

坚持正确而有效的锻炼,可防止粘连,舒筋活血,改善局部血循环,防止肌肉萎缩及痉挛。治疗一开始就应包括指导患者的患肢功能锻炼活动。已有肩关节功能受限者,应在神经阻滞后,疼痛消失时开始进行抗重力锻炼,以恢复盂肱关节的活动。下面介绍一套常用的肩周炎医疗体操,可根据病情选练一部分或全部(图2-2? ABCDEFGHIJ)。

1)立位,两手握体操棒(或一般木棒,以不同)。两臂用力经前上举(图A)。

2-2? 自我锻炼疗法?

2)立位,两手握体操棒,两臂用力向左右摆动,重点是用力向患侧摆动,越高越好(图B)。

3)立位,两手在身后握体操棒,两臂反复用力后举(图C)。

2-2? 自我锻炼疗法?

4)立位,患臂屈肘,用常心摸颈,身体保持正直(图D)。

5)立位,两臂交替体后屈,用手背摸背部,越高越好(图E)。

6)立位,两臂肩侧屈,两手手指交叉相握,置于颈后,尽量使肘向后引,反复进行(图F)。

2-2? 自我锻炼疗法?

7)立位,两手在身后相握,手背贴背部,尽量提起两臂,然后放下,反复进行,身体保持正直(图G)。

8)立位,面向墙,用患手扶墙、梯或树,逐渐向上扶摸(图H)。

2-2? 自我锻炼疗法

9)立位,拉滑轮器活动肩关节(图I)。

10)立位,用手转动车轮,活动肩关节(图J)。

手法按摩

在水针刀手术结束后,让患者仰卧治疗床上,患肢外展,医者站于患侧,让一助手托患肢,并嘱患者充分放松。医者一手将三角肌推向背侧,另一手拇指沿胸大肌腱从肱骨上的附着点处开始拔离,将胸大肌、胸小肌分拔开来,然后再将胸大肌(即腋窝前缘)向肩峰方向推压,再令患者俯卧位,僵手仍托患肢,医者一手将三角肌推向胸侧。另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌,大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止腱,务必将各条肌腱分拔开,此时患者患肢比原来外层上举度数可增加3050°,医者双手托扶患肢,嘱患者尽量外展上举患肢,当达到最大限度,不能再上举时,医者双手猛向上一弹,推弹速度必须快(约0.5秒)待患者反应过来时,手法已结束。如让患者予先知道,因其惧怕疼痛而使肩部紧张,即推弹不上去又容易损伤正常组织。

肩周炎患者经上述水针刀和手法治疗,当时可上举160°角左右。

这是无损伤治疗,所有手法均不损伤软组织。水针刀使严重的粘连点拔离松解,手法即是将散在三角肌深面的腱膜与冈上肌、冈下肌、胸大肌、大小圆肌在肩部的止腱粘连拔开,弹压手法则是将最后的粘连区(关节囊内粘连)松开。

水针刀和手法治疗后,患者疼痛基本消失,患肢活动功能也基本正常。水针刀手术后,还可作如下的治疗的主动的功能锻炼。

??? ①患者仰卧或坐位,医者站(或坐)于患侧,用滚法或一指禅推法施术于患侧肩部及上臂内侧,往返数次,配合患肢被动的外展,外旋活动。

??? ②健侧卧位,医者一手握住患肢的肘部,另一手在肩外侧和腋后部用滚法,配合按拿肩髁、肩贞,作患肢上举、内收等被动活动。

??? ③患者坐位,点按上述穴位。

??? ④医者站在患者的患侧稍后方,一手扶握住腕部或托住肘部,以肩关节为轴心作环转运动,幅度由小到大,然后医者一手托起前臂,使患者屈肘,患臂内收,患侧之手搭在健肩上,再由健肩绕过头顶到患肩,反复环绕57次,在此时,拿捏患肩。

??? ⑤医者站在患者患侧稍前方,一手握住患侧腕部,并以肩部顶住病人患侧肩前部。握腕之手将患臂由前方板向背后,逐渐用力使之后伸,重复23次。

??? ⑥医者站在患者健侧稍后方,用一手扶健侧肩,防止患者上身前屈,另一手握住患侧腕部,从背后将患肢向健侧牵拉,逐渐用力,加大活动范围,以患者能够忍耐为度。

? ⑦医者站在患侧肩外侧,用双手握住患肢腕部稍上方,将患肢提起,用提抖方法向斜上牵拉。牵拉时要求患者先沉肩屈肘,医者缓缓向斜上方牵抖患肢。活动幅度逐渐增加,手法力量由小到大,段注意用力不能过猛,以防止发生意外。

⑧用搓法收肩部到前臂反复搓动,以此作为手法的结束动作。

典型病例

白某某,女,52岁,河南方城县清洁工人。患左肩周炎1年余,历经多方医治,经贴膏药、按摩、封闭疗法、口服中西药,效果不佳。近1月来发作严重,活动受限,疼痛剧烈,到南阳市某医院经小针刀治疗,因患者耐受不了小针刀的痛苦,同时治疗效果并不理想,患者于1996519日到我水针刀专科医院治疗,检查:患者左肩部外展后旋、后伸、抬举严重受限,左肩部喙突处、肩峰下、大小圆肌的抵止端触诊阳性。水针刀给予治疗,取患者肩三刀治疗点,皮肤常规消毒,铺无菌洞巾,取10ml一次性注射器及中号圆刃水针刀各一支,抽取1号松解液9ml,按垂直进针刀法刺入皮肤,慢慢进针刀,并且注意回抽注射器,若患者出现酸胀感时,抽吸无回血,行纵行摇摆三通三刀法,纵行剥离三刀,横行摇摆三刀,每处注射1号松解液3ml,同时注入30ml消毒滤过氧气,注入后用酒精棉按柔36分钟。经水针刀治疗4次痊愈,1年后随访无复发。

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